la ola actual de covid-19 es casi seguramente la primera de muchas

Coronavirus y capitalismo ¿Qué caracteriza a las epidemias modernas?

Mohsen Shahmanesh

 

Después de cuatro meses inmersos en una de las pandemias más grandes de nuestro tiempo, podría ser útil mirar a nuestro planeta y hacer la pregunta: ¿qué distingue a las pandemias que comenzaron con la gripe española a principios del siglo pasado y nos han llevado, a través del VIH, Sars and Mers, las pandemias de gripe porcina y aviar, a la Covid-19 de hoy? ¿Cómo se diferencian de las epidemias conocidas anteriores? ¿Y cuáles son las perspectivas?

Compartimos este planeta con millones de especies. Normalmente, cuando pensamos en estas especies, o abordamos la amenaza a su diversidad, se trata de nuestro temor de que esta o aquella especie vegetal o animal pueda unirse a las especies en extinción. Raramente en un discurso sobre la naturaleza se presta atención a las criaturas invisibles que comparten nuestro planeta. Es decir, a menos y hasta que una u otra de ellas ingrese en la cadena humana. Sin embargo, las especies microscópicas y submicroscópicas que entran en las categorías de bacterias, arqueas y virus -los organismos no celulares- comprenden el mayor porcentaje de la biomasa terrestre en comparación con todas las formas de vida celulares juntas; inclusive todos los hongos, plantas y animales.

Los virus se distinguen no solo por su diversidad, sino porque no pueden propagarse por sí mismos y deben entrar en las células de un huésped y secuestrar su maquinaria reproductiva para producir copias de sí mismos. Se cree que cada criatura viviente en la tierra con una célula - desde bacterias hasta hongos, plantas y animales- alberga por lo menos un virus y esto convierte a los virus, por definición, en las especies más diversas de la tierra. Alguien calculó que, si alineasen los virus que hay en la Tierra, la cadena se extendería hasta 200 años luz en el espacio: es decir ¡mucho más allá de nuestra galaxia! [1]

Hay dos características de los virus que facilitan las epidemias. Los virus tienen altas tasas de mutación de su genoma, particularmente los virus de ARN [2] (como el VIH y los corona virus). Tales mutaciones aleatorias pueden a veces mejorar su capacidad para cruzar especies o alterar su virulencia u otras características. En segundo lugar, algunos virus tienen la capacidad de intercambiar material genético entre dos cepas de virus diferentes, creando una nueva cepa con propiedades totalmente diferentes (capacidad de infección, virulencia, especificidad de especie, etc.).

Una vez que el virus entra en una nueva especie, necesita poder pasar a nuevos huéspedes para sobrevivir. Un virus exitoso es el que menos daña al huésped, dándole tiempo para pasar a otro antes de que el primer huésped lo elimine. Un ejemplo perfecto de un virus exitoso es el que causa el resfriado común, o el VPH que infecta a casi todos en este planeta, causando verrugas y cáncer cervical, generalmente una o dos décadas después de la infección. El VIH también es exitoso porque no causa SIDA hasta 8 a 10 años después de haber entrado en un huésped - tiempo suficiente para encontrar un nuevo huésped. En el otro extremo del espectro, el Ébola, que mata entre el 50% y el 80% de sus víctimas, es claramente infeliz en la raza humana y sus epidemias son más fáciles de contener incluso en las condiciones extremadamente difíciles del África subsahariana. La mayor epidemia de ébola conocida en África occidental (2014) duró poco más de dos años y finalmente se pudo contener gracias a una mezcla de búsqueda de casos, aislamiento y más tarde, vacunación.

Entonces y ahora

Ha habido grandes epidemias en el pasado que han tenido efectos devastadores. Esto ocurre cuando un nuevo organismo llega a un grupo que no tiene inmunidad previa. Tales fueron las epidemias de peste negra de la Edad Media, que mataron a la mitad de la población en Europa y que, al disminuir severamente la fuerza laboral, se cree que fueron uno de los elementos clave en el desarrollo temprano del capitalismo [3]. Se cree que el bacilo de la peste se introdujo en sociedades susceptibles a través del comercio y luego se extendió a través del hacinamiento en ciudades y pueblos. El bacilo probablemente se transmite de un individuo infectado a un individuo no infectado a través de una pulga de rata. Las epidemias locales de peste disminuyeron, ya que los sobrevivientes desarrollaron inmunidad.

El cólera, otra causa de epidemias, no tiene reservorio animal conocido y se propaga a través del suministro de agua contaminada, como se demostró magníficamente cuando un médico de Londres, John Snow, identificó un grifo en Soho en 1854 como su origen. Ambas infecciones tuvieron un origen bacteriano y se diseminaron en las zonas más pobres. [4]

Como ejemplo de epidemias virales pasadas en poblaciones susceptibles tenemos la fiebre amarilla, que destruyó el ejército de Napoleón en Santo Domingo (hoy Haití), y mató a más del 70% de las fuerzas británicas en el Caribe. Del mismo modo, la introducción de la viruela y probablemente de enfermedades infantiles como el sarampión, por parte de los invasores europeos diezmó a la población nativa de América y Australia, que no tenía inmunidad previa.

Todas estas epidemias, bacterianas o virales, tuvieron una propagación limitada debido a la movilidad de las personas, o especies animales, que transportan el organismo. Así, las epidemias en humanos reflejan las relaciones sociales. Son los profundos cambios en las relaciones sociales bajo el capitalismo los que subyacen en la capacidad de las epidemias locales para convertirse en globales en nuestra época.

Las pandemias modernas se caracterizan pues por una rápida propagación y son casi exclusivamente de origen viral. El origen de estos virus puede estar en animales salvajes o domésticos o en ambos.

1. Influenza: quizás la primera pandemia moderna fue la gripe española que siguió a la Primera Guerra Mundial y mató a unos 50 millones de personas en todo el mundo, más que la carnicería de la guerra. Fue causada por la cepa H1N1 de influenza que existe en humanos, cerdos y aves. No se sabe por qué esa cepa en particular fue tan virulenta, pero su propagación se vio reforzada por los enormes movimientos de población en los años posteriores al final de la guerra, tanto dentro de Europa como en el extranjero, y se globalizó en parte por el regreso de los soldados a su país de origen [5]. Por ejemplo, en India mató unos 12-15 millones (alrededor del 5% de la población) y en Irán murió el 22% de la población. El hambre y las hambrunas que siguieron a la guerra fueron un factor colateral en la alta mortalidad.

Desde entonces hemos tenido una serie de pandemias de influenza causadas por virus recombinantes de la influenza porcina y aviar: H1N1 (2009 - pato, pollo y cerdo) que infectaron a dos mil millones de personas y el muy virulento H5N1 (gripe aviar) que causó una epidemia en 2004 y otros brotes globales más pequeños en los años siguientes.

2. VIH: este virus se originó por la recombinación de dos virus de mono y entró en el huésped humano en algún momento a principios del siglo XX. Sin embargo, se mantuvo confinado en pequeñas bolsas en África occidental hasta que la construcción de ferrocarriles y carreteras y el crecimiento de la minería en África central y meridional atrajeron mano de obra migrante. Como es bien sabido, el virus se transmite a través del sexo sin protección, productos sanguíneos y de madre a hijo. Por lo tanto, el sexo y el uso de drogas intravenosas son los principales motores que lo convirtieron en una pandemia mundial, con casi 75 millones de personas infectadas y más de 32 millones de muertes hasta finales del 2019. [6]

3. Virus corona: el miembro más conocido de esta familia es el virus que causa el resfriado común. La primera pandemia conocida provocada por esta familia de virus fue el Síndrome Respiratorio Adulto Severo (Sars) en 2003. Sars es otro virus recombinante del murciélago, que luego entró en los humanos a través de un mamífero intermediario, probablemente en un mercado húmedo. En este tipo de mercados, los animales salvajes y domésticos se venden vivos o se sacrifican en un espacio cerrado, con humanos deambulando en el mismo. Es un laboratorio perfecto para la propagación de especies cruzadas. Sars tuvo una mortalidad del 10% y mató a unas 800 personas antes de ser controlado. Su mortalidad relativamente alta facilitó la búsqueda de casos, la cuarentena y, en última instancia, la erradicación.

Una variedad particular, el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (Mers) apareció por primera vez en Arabia Saudita en 2009 y se propagó rápidamente en el Medio Oriente y más allá. El animal huésped inmediato fue el camello y su alta tasa de mortalidad (34%) supuso poderlo controlar después de más de 800 muertes. [7]

El Covid-19 es mucho más mortal a nivel mundial, porque paradójicamente es mucho menos mortal para los humanos, matando entre el 1% y el 4% de las personas infectadas (la cifra real probablemente esté más cerca del 1%). Es un virus exitoso, capaz de propagarse ampliamente por todo el mundo y llegó para quedarse. Antes de la pandemia actual ya se habían identificado en murciélagos virus estrechamente relacionados con el Covid-19. Este se trasladó del murciélago a humanos, a través de un intermediario no identificado, a principios de diciembre 2019 y se convirtió rápidamente en global.

La aparición de pandemias es algo que los virólogos y médicos que trabajan en salud global han predicho desde hace mucho tiempo. Las características de nuestro mundo globalizado que facilitan la propagación de tales infecciones pueden resumirse en una mayor velocidad y volumen de movilidad, movimientos masivos de población, aglomeración de un número cada vez mayor de personas que se congregan en las ciudades, una mayor desigualdad, particularmente en el acceso a la atención médica, y la fragmentación del servicio de salud pública en muchos países, provocada por el capitalismo neoliberal. Examinaremos algunos de éstos.

Movilidad global

Todas las epidemias se nutren de los movimientos de población. Entre los primates, los humanos son los más móviles. Hemos estado en constante migración desde que partimos de África hace unos 150,000 años.

Pero esta movilidad ha aumentado exponencialmente en el último siglo. El transporte moderno no solo ha reducido nuestro planeta, sino que ha reducido de forma extraordinaria el tiempo necesario para moverse de un lugar a otro, a menudo dentro de la misma generación. Mi padre, cuando tenía seis años, tardó una semana en viajar desde una ciudad del centro de Irán a Teherán, durante la cual una persona que viajaba con él murió de tifus. Sin embargo, medio siglo después mi padre voló de Teherán a San Francisco en menos de 24 horas. Actualmente tenemos en todo el mundo más de 5,000 aeropuertos, 1,2 millones de kilómetros de ferrocarril y más de 30 millones de kilómetros de carretera. Un número enorme de viajeros recorren grandes distancias para vacaciones, peregrinaciones y trabajo.

Según la Organización Internacional del Trabajo había, en diciembre de 2018 [8], 164 millones de trabajadores migrantes, un aumento del 9% en los últimos cinco años. Estas cifras no incluyen las migraciones internas dentro de estados como China, estimadas en 288 millones [9], e India (139 millones) [10]. La mayoría de los trabajadores migrantes viven en condiciones de hacinamiento, en alojamientos para un solo sexo y separados de sus familias. Este tipo de entornos fueron enormemente propicios para la propagación temprana de la epidemia del VIH en África [11] y en otros lugares. Los refugiados constituyen otro grupo de poblaciones migrantes que también ha aumentado enormemente durante el siglo pasado.

El aumento masivo de la mano de obra migrante y de refugiados es uno de los principales motores de la propagación mundial de infecciones como el VIH, la hepatitis B y C, y otras que pueden permanecer infecciosas en un individuo durante largos períodos. El VIH proporciona el modelo para la propagación de estos virus crónicos. Su progreso en todo el mundo fue facilitado por la migración de trabajadores, como los de la construcción o mineros, que a menudo vivían en dormitorios llenos de gente y recurrían a un pequeño grupo de trabajadoras sexuales. Al regresar a sus aldeas infectaron a sus parejas. En otros lugares (el sudeste asiático y los países del antiguo bloque soviético y partes de EE. UU.) fue la propagación masiva del abuso de drogas intravenosas lo que fue, y es, el motor de la propagación del VIH. En el resto del mundo, la vía fue el sexo sin protección, tanto entre hombre y hombre como entre hombre y mujer. Un ejemplo específico de la relación entre los viajes y la propagación de un virus fue el papel que desempeñaron los camioneros de larga distancia en la propagación del VIH en África e India. La tasa de infección fue más alta en las aldeas junto a las carreteras principales y disminuía a medida que te alejabas de ellas. [12]

Para las infecciones con períodos de infección más cortos, debemos considerar ya sea los movimientos de población muy rápidos, como los que ocurren después de las guerras (por ejemplo, la gripe española) o los que siguen a la globalización de la producción, tanto para el trabajo como para el ocio, como el turismo de masas, o religioso (peregrinación a santuarios sagrados como la Meca). Aquí, la velocidad del transporte juega un papel importante, como en las epidemias de gripe y, por supuesto, la actual pandemia de Covid-19.

Aquí podemos ver la interrelación entre la producción, la industrialización del deporte y la religión, la pobreza y la propagación de agentes infecciosos. Lo que tienen en común los barrios de chabolas, los campos de refugiados, las fábricas abarrotadas, los dormitorios de los trabajadores, los mercados concurridos, los partidos de fútbol y las reuniones en La Meca, la Plaza de San Pedro, la iglesia, la mezquita y la sinagoga, son personas en estrecha proximidad.

Pero otra forma de densidad de población que a menudo se olvida es la de los animales domésticos amontonados en granjas industriales. Según algunas estimaciones, actualmente tenemos mil millones de vacas, mil millones de cerdos y 20 mil millones de gallinas en nuestro planeta, lo que equivale a todos los animales domésticos de los últimos 10,000 años juntos. [13] Es más, se han ido concentrando progresivamente en granjas cada vez más grandes. En 1967 había un millón de granjas porcinas en los Estados Unidos, que se redujeron a 100,000 en 2005 [14]. Actualmente, más de la mitad de toda la carne que se cultiva a nivel mundial se produce en granjas industriales.

Esta concentración de animales domésticos facilita el movimiento de virus entre la misma especie, pero también comporta un mayor número de animales en contacto cercano con pájaros y murciélagos, permitiendo la transmisión entre especies. Las aves son las más móviles de todas las especies, que a menudo viajan a través de continentes, mientras que los murciélagos tienen un mayor repertorio de virus que la mayoría de los otros mamíferos. Nuestra producción capitalista global, con poca atención a la naturaleza, es el escenario ideal para pandemias como la que estamos experimentando actualmente. No es sorprendente que los virólogos hayan establecido una red global de sitios centinela, buscando señales tempranas de advertencia de la próxima epidemia. Sin embargo, es sorprendente que con todas las advertencias dadas por la comunidad científica durante las últimas dos o tres décadas, nuestro mundo no estuviera preparado para la pandemia de Covid-19.

El sistema de salud pública

La cuestión de una prestación sanitaria equitativa se ha convertido en un problema importante para la izquierda en todas partes. La evidente falta de preparación de amplios sectores del sistema sanitario en todo el mundo se ha puesto brutalmente en evidencia con el Covid19. La tragedia de los Estados Unidos arroja una luz macabra sobre la interacción entre la pobreza y la desigualdad respecto a la salud, ya que la mayoría de las muertes son de afroamericanos y otras minorías étnicas. Aquí, el fracaso total de la atención médica privada, selectiva y absurdamente costosa, junto con la perjudicial supresión de medidas de salud pública bajo los auspicios del Centro para el Control de Enfermedades, ha dado como resultado la peor tasa de mortalidad de cualquier país en la pandemia actual.

En otros lugares, los años de privatización neoliberal, fragmentación, subcontratación, eliminación de fondos y el cierre directamente de instalaciones de salud administradas por el gobierno han debilitado enormemente la capacidad del sistema sanitario para responder a las epidemias.

A principios de la década de 1980, las reformas estructurales inducidas por el Fondo Monetario Internacional dejaron al continente africano totalmente al desnudo frente a la rápida propagación del VIH (véase M. Shahmanesh et al [15]). En el Reino Unido, la persistente falta de fondos del servicio nacional de salud, junto con la subcontratación de servicios de laboratorio, radiología y otros servicios, además de grandes sectores de prestación de servicios sanitarios, la privatización de secciones cada vez mayores de atención social y la falta de fondos de los organismos relacionados con la salud pública, por nombrar solo algunos, son los culpables [16]. La absoluta falta de preparación del Reino Unido, así como de muchos países europeos, para lidiar con Covid-19 se puso de relieve al compararla con Alemania y Noruega. La tragedia de Irán se puede resumir en el argumento de que el país es ahora un modelo para la "inmunidad colectiva", porque se hizo poco para evitar la propagación hasta que la epidemia se extendió prácticamente por todo el país [17].

Control

El manejo de la pandemia actual no es en el fondo diferente de la forma en que deberíamos manejar todos los demás agentes infecciosos. Una vez identificado el modo de propagación –en el caso de Covid-19 las gotas de saliva y superficies contaminadas, donde el virus puede persistir hasta por siete días [18]– su vulnerabilidad al jabón y las altas temperaturas, y la disponibilidad de una prueba relativamente fiable para identificar el virus, una operación de contención racional debe basarse en lo siguiente:

• Pruebas masivas, identificando individuos infectados. Debido a que un número desconocido pero significativo de personas infectadas no tiene síntomas o presenta síntomas mínimos, cuanto más amplia sea la red de pruebas, más infecciones son detectables.

• Aislar a los individuos infectados y rastrear todos los contactos conocidos y aislarlos.

• Confinamiento masivo de todos aquellos que no son inmediatamente esenciales para el funcionamiento de la sociedad, para reducir la propagación.

• Preparación previa para la atención de los pacientes gravemente enfermos.

• Para seguir esta política, dos características son esenciales:

• Primero, una estructura de mando unificada que dirige la política, habla con una sola voz y proporciona información precisa al público, a medida que esté disponible. Aquí la unidad del mensaje es la clave.

• Segundo, una población que cree y confía en el mensaje. Ambos son vitales para lograr el cumplimiento.

• Estas políticas deben adaptarse e individualizarse a poblaciones particulares y esto introduce una tercera característica: un conocimiento detallado de la población en la que se intenta inducir un cambio de comportamiento.

• Dentro de la epidemia mundial hay una serie de microepidemias, cada una con sus propias características. Estas requieren respuestas dirigidas por la comunidad que permitan adaptar las múltiples medidas simultáneas necesarias (por ejemplo, distanciamiento social, búsqueda de casos y localización de contactos, y el uso de barreras como las máscaras) para adaptarse a las circunstancias y contextos específicos en los que se están aplicando. Estamos hablando de una necesidad urgente de un proceso fundamental de democratización. En muchos países, algunos grupos de personas ya se han autoorganizado espontáneamente en este sentido [19].

• En lugar de hacer enfrentar entre sí la economía y la salud, la respuesta económica puede diseñarse para apoyar la respuesta de salud pública: por ejemplo, proporcionar ingresos básicos a quienes no pueden trabajar, bienestar social a quienes están encerrados o aislados, e incluso movilizar a la gran cantidad de jóvenes globalmente para brindar servicios clave, mientras que las poblaciones de ancianos y personas vulnerables están socialmente distanciadas.

• La coordinación entre el mando central unificado y la respuesta comunitaria ayudaría no solo a la preparación de instalaciones de salud, la disponibilidad de equipos de protección personal, etc., sino también a la rápida adaptación de las innovaciones, la producción en masa y la entrega de diagnósticos, tratamientos y vacunas asequibles, una vez descubiertos y ampliamente disponibles para su uso.

• Finalmente, esta es una epidemia global y requiere una solución global. Esto incluye compartir toda la información sobre el desarrollo de vacunas y medicamentos. Ello va en contra de la naturaleza del capitalismo, donde la propiedad intelectual es dinero y la cooperación es anatema. De hecho, la respuesta inmediata de los gobiernos de todo el mundo ha sido retirarse dentro de sus fronteras, que muchos sellaron mucho después de que el pájaro volara. La OMS es el centro lógico para coordinar la estrategia de contención, pero actualmente carece de fondos.

La ola actual de Covid-19 es casi seguramente la primera de muchas [20]. Hasta que tengamos una vacuna fiable estamos en una operación de contención y una vacuna, si es posible, puede tardar al menos 18 meses. Este virus llegó para quedarse y el futuro no será el mismo que el pasado.

Notas

1. N Wolfe The viral storm Londres 2011.

2. El material genético de los virus está en forma de ADN (p. ej., Herpes y verrugas) o ARN (VIH, coronavirus, etc.). Este último debe convertirse en ADN dentro del huésped antes de poder usar la maquinaria de la célula huésped para reproducirse.

3. La Peste Negra que devastó Inglaterra en 1348 durante el reinado de Eduardo III fue peor en las aldeas, tal vez porque en ellas hay más ratas. La consiguiente escasez de mano de obra aumentó el poder de negociación de los trabajadores sin tierra sobrevivientes. Véase, por ejemplo, Patrick Wyman en theconcourse.deadspin.com/after-the-black-death-europes-economy-surged-1821060986.

4. Para una discusión interesante sobre la base de clase del cólera, véase RJ Evans Death in Hamburg: society and politics in the cholera years, 1830–1910 Oxford 1987.

5. JM Barry The great influenza: the epic story of the greatest plague in history Londres 2004.

6. unaids.org/en/resources/fact-sheet.

7. who.int/emergencies/mers-cov/en.

8. Migrationdataportal.org/themes/labour-migration.

9. clb.org.hk/content/migrant-workers-and-their-children.

10. weforum.org/agenda/2017/10/india-has-139-million-internal-migrants-we-must-not-forget-them.

11. “Aids and globalization”: sti.bmj.com/content/76/3/154.

12. Ibid.

13. N Wolfe op cit.

14. Ibid.

15. sti.bmj.com/content/76/3/154.

16. nhsforsale.info/nhs-privatisation-overview-2.

17. “Coronavirus: how Iran could become guinea pig for herd immunity”: middleeasteye.net/opinion/coronavirus-how-iran-could-become-guinea-pig-devastating-herd-immunity-strategy

18. El Covid-19 dura más en superficies lisas, como el plástico y el acero inoxidable. Se inactiva fácilmente con calor y jabón.

19. Por ejemplo, los médicos en muchas partes de Irán se han autoorganizado en grupos que han estado prestando servicios a pacientes: alquiler de propiedades vacías para aquellos que no pueden aislarse en el norte del país; intercambio de información, datos y experiencia en toda la ciudad entre el personal clínico de los hospitales administrados por la Universidad de Teherán; establecimiento de acceso directo a Internet para pacientes con síntomas en Shiraz, con asesoramiento clínico y seguimiento regular por parte del personal de enfermería capacitado hasta que estén mejor o necesiten admisión.

20. Véanse los informes de Covid: youtube.com/watch?v=05-jbrHRmrs .

Mohsen Shahmanesh 

Es consultor médico de Whittal Street Clinic (Birmingham) y del National Health Service de Reino Unido. Es coautor de Sexually Transmitted Infections: Diagnosis, Management, and Treatment